昆明长护险覆盖超200万职工医保参保人

江西企业网讯  中午时分，昆明呈贡区康奶奶家里，护理员小杨边给康奶奶喂饭，边和康奶奶拉着家常。康奶奶已经80多岁了，因为患病卧床不起，平日里儿子早上给康奶奶洗漱完换完纸尿裤、喂完早餐就匆匆去上班了。由于家庭经济条件有限，请不起护理人员，康奶奶白天只能自己在家听着收音机解闷，中午饭也只能靠儿子放在床边的糕点和水解决。

今年，康奶奶儿子帮母亲申请了长护险后，定点服务机构便派护理员小杨每天上门对康奶奶进行护理。自从小杨上门照护后，康奶奶儿子早上出门前会用电饭煲把饭热上。中午小杨上门协助康奶奶上完卫生间后，就会协助康奶奶吃饭，此后会给康奶奶做一些肢体功能康复训练或者日常身体清洁工作。通过两个月的专业照护，康奶奶每天多了2小时与人说话的时间，心情好了很多，她的手、脚僵硬状况也比之前有所好转。此前因为吃不上正常午饭引起的腹痛、腹泻等症状同样改善了不少。康奶奶的儿子也没有了后顾之忧，可以安心地工作。

昆明长护险覆盖超200万职工医保参保人

累计受理待遇申请3.1万人次

“一人失能，全家失衡”。失能人员的基本生活照护问题，一直困扰着失能人员家庭。党的二十大报告提出：“要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”，其中明确提出要建立长期护理保险制度。昆明长护险试点3年多以来，已有不少失能人员像康奶奶一样受益。

截至2023年12月31日，昆明长护险参保范围覆盖全市超200万名职工医保参保人，累计受理待遇申请超3万人次，开展失能等级评估2.8万人次，经评估达到待遇享受条件的2.1万人次，通过率75%。作为多层次医疗保障体系的一部分，昆明长护险真正做到了惠及民生，让昆明市民更有安全感和幸福感。

作为昆明长护险经办单位之一，中国人寿寿险昆明分公司2023年牵头成立项目服务团队，以规范化、精细化、人性化服务，完成服务网点待遇申请受理、失能等级评估，以及待遇享受情况监管、定点服务机构监管、待遇结算拨付、政策宣传等长期护理保险委托经办工作，肩负起助力昆明长护险打造全省乃至全国示范标杆与典型样本的重任。

聚焦能力提升

打造优质服务团队

为促进长期护理保险经办工作提质增效，中国人寿寿险昆明分公司遵循“政府主导、商保经办”原则，把好事办好，把实事办实。公司精挑细选“搭班子”，引进大量具有医学背景及养老护理相关经验的人员，派出20余名专业人员参与昆明市长期护理保险项目，共同开展经办服务工作，为长期护理保险经办工作提供坚实的人才保障。

在日常经办工作中，中国人寿寿险昆明分公司派出的工作人员主要承担了长护险受理及审核、评定实施、结论公示、结论送达、档案管理、定点服务机构监管、基金监管等方面的工作。为提升长期护理保险经办工作团队成员履职能力，中国人寿寿险昆明分公司制定了一系列高效、优质、有针对性的培训计划。结合昆明市长期护理保险政策、岗位职责和流程、委托经办典型案例分析等重点内容，引导队伍成员加强政策学习、深入研究长期护理保险经办服务工作细节。多管齐下提升队伍的专业能力，力求打造一支综合素质高、业务能力强、工作作风实的长期护理保险经办服务生力军。

突出服务特色

便捷评估提时效

“接到申请后，我们会在15个工作日内组织上门评定，5个工作日公示，5个工作日结案送达。确保所有申请在30个工作日内完成结果审定。相较此前，我们提升了将近2倍的工作效率，平均每个月的评定量都在900例左右。”

据中国人寿寿险昆明分公司长护险工作人员介绍，公司派驻区县政务服务中心长护险服务网点专职工作人员在接到长护险参保人申请后，将受理符合长护险待遇申请条件的失能参保人或其家属递交的申请材料，并将相关信息录入昆明市长期护理保险信息管理系统。此后，具有医学背景的工作人员在5个工作日内完成初审工作，重点审核是否符合办理条件以及申请资料是否齐全，严格遵照政策规定出具初审结果。对申请资料不完整或不符合受理条件的，将通过电话一次性告知申请人具体原因。

上门评估时，会指派1名业务员配合系统随机抽取的2名失能评定员在对应日期到申请人家中进行现场失能等级评估。“按照昆明市医保局要求，评估人员会认真核对参保人身份，通过现场查体、询问等方式，对参保人状况全面评估打分，全程拍摄评定视频、现场拍照上传评定记录。通过科学、公正的评估方式，保障失能人员及时享受待遇。若申请人对评估结果有异议，还可以申请复评。”上述中国人寿寿险昆明分公司长护险工作人员介绍说。

按照评定标准，重度失能程度分为重度失能Ⅲ级、重度失能Ⅱ级与重度失能Ⅰ级3个等级，护理级别分别对应一级护理、二级护理、三级护理，重度失能Ⅲ级为失能等级的最高级，一级护理为护理级别的最高级。评定结果确定后，申请人每个月可以相应享受长期护理保险的赔付。

长护险的申请也更加便利，申请人不仅可以在昆明市设置的17个网点申请，还可以通过昆明市长护险APP注册并提交相关资料申请，通过该APP查询评定结果，预约定点服务机构。

严把监督管理关

守住基金安全底线

为满足长护险参保人员多元化需求，中国人寿寿险昆明分公司通过互联网和现场抽查的方式对申请人和定点服务机构进行监管，守住基金安全底线。

一方面是对参保人进行动态评定。“有一部分参保人，当时申请的时候身体状况不好，经过治疗康复后需要重新进行评定。我们还加强数据筛选核查，有效减少长护资金不合理支出，保证长护险基金的安全。”上述中国人寿寿险昆明分公司长护险工作人员说。

另一方面则是加强对定点医疗机构的监管。围绕真实性、完整性，对目前56家定点服务机构的基础情况、信息系统情况、服务人员情况、护理服务情况、费用结算情况等进行现场巡查。随着转个体亲情照护的失能参保人逐渐增多，个体护理员的数量也在不断增多，中国人寿寿险昆明分公司对护理人员进行实名制管理，定期审核机构提交的护理员证照。

为维护长期基金平稳运行，中国人寿寿险昆明分公司派驻长护服务中心各职能科室的工作人员，通过受理咨询、失能等级评定、日常抽审档案、稽核抽审档案、现场稽核失能参保人、电话回访失能参保人、定点服务现场巡查等工作方式，积极排查不合理支出。

在昆明市长期护理保险试点经办工作中，中国人寿寿险昆明分公司坚守责任担当，积极参与、扎实推进、沉淀经验，在服务大局中锚定发展定位。该公司秉持“保险为民”的初心，为保障昆明长护险项目承办平稳运行，自觉站在提高运作效率、提升服务效能的高度，坚持对标系统内外先进经验模式，加强日常工作创新，着力打造“服务有温度、经办有力度、管理有深度”的长护险委托经办高效管理体系，为完善多层次社会保障体系、做好普惠金融大文章贡献力量。